서식 1		참가신청서

2025년 충청북도교육청미디어교육센터 학생 방송 동아리 참가신청서	초등 □ (초등 4학년~ 6학년) 중등 □ (중 1학년~ 고3학년)

신청자	성명		생년월일			성별	남여
	소속학교명	00중학교	휴대전화		(본인) 010-0000-0000
					(보호자) 010-000-0000
	학년-반-번호	2-1-10	e-mail
활동 계획
신청동기 및 참가목적	작성안내) 본 프로그램에 참가신청하게 된 계기, 동기 및 목적 - 이하 “작성안내”는 삭제 후 작성
창작경험	작성안내) 본 프로그램 분야와 관련한 활동 및 창작경험, 경력 기술 - 콘텐츠 제작 경험 관련 업로드 플랫폼 화면 캡처 첨부 가능
프로그램 능숙도	프로그램명 작성안내) 변경, 추가 가능			활용 능력 (상·중·하)
	예) 포토샵, 일러스트			중
	예) 프리미어프로, 에프터이펙트			하
	예) 곰믹스, 블로, 키네마스터			상
콘텐츠 창작계획	· 본 프로그램 참여를 통해 창작･협업하고 싶은 내용 작성안내) 본 프로그램 기간 동안 기획 및 제작하고 싶은 콘텐츠 내용 작성
교육받고 싶은 부분
사전 요청사항 / 기타의견	작성안내) 강사/강의에 바라는 점 기술
초상권 사용동의서	본인은 ｢충청북도교육청 미디어교육센터 학생 방송 동아리｣ 운영을 위한 영상 촬영, 제작영상 온라인 업로드, 홍보 및 교육시 배포 등의 초상권 사용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
개인정보 수집이용 및 제3자 제공사항 동의	1) 충청북도 교육청미디어교육센터는 학생 방송 동아리와 관련하여 참가자의 관리, 심사, 교육 운영을 위해 「개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조, 제23조, 제24조」에 따라 개인정보를 활용합니다. 2) 개인정보항목: 생년월일, 이름, 성별, 학교, 학년, 반, 번호, 휴대전화, 이메일 3) 제3자 제공 동의: 교육 운영 위탁용역 업체, 여행자보험 보험회사 4) 개인정보 처리 및 보유 기간: 활동 종료 후 1년 5) 교육을 위해 최소한의 개인정보를 수집하고 있으나, 이에 동의하지 않으실 수 있으며, 동의하지 않을 경우 본 참가신청이 불가합니다. 본인은 2025년 충청북도교육청 미디어교육센터 학생 방송 동아리 참가 신청을 위하여 충청북도교육청 미디어교육센터에서 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
유의사항	1) 프로그램 참가 신청 후 무단결석 및 무단 취소 시 추후 진행되는 프로그램 신청에 제약이 있을 수 있습니다. 2) 80% 이상 참석 및 결과물 제출자에 한해 프로그램 이수로 인정합니다. 3) 결과물 및 콘텐츠의 경우 충북교육청 미디어교육센터에서 홍보 및 전시 목적으로 사용됩니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
위 내용에 허위사실이 없으며, 충청북도교육청 미디어교육센터의 「학생 방송 동아리」 과정 참가를 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 (인) ※ 만 14세 미만 학생의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다. 법정대리인(보호자) 성명 : (서명) 관계 : 충청북도교육청미디어교육센터 귀중