서식 1		참가신청서

2025. 충북청소년 영화제작 캠프 참가신청서

신청자	성명	홍길동		생년월일	2010. 5. 5.		성별	남여
	소속학교명	00중학교		휴대전화	(본 인) 010-0000-0000
					(보 호 자) 010-000-0000
					(담당교사) 010-000-0000
	학년-반	2-1		e-mail	007@naver.com
	티셔츠size	90~110		거주지	청주시 or 청주시외
활동 계획
신청동기 및 참가목적	작성안내) 본 프로그램에 참가신청하게 된 계기, 동기 및 목적 - 이하 “작성안내”는 삭제 후 작성
창작경험	작성안내) 본 프로그램 분야와 관련한 활동 및 창작경험, 경력 기술 - 영상제작 관련 연출, 카메라, 녹음, 배우 등
제작기술 능숙도	분야 작성안내) 변경, 추가 가능		기종 및 프로그램			활용 능력 (상·중·하)
	예) 카메라		예) 5D Mark3, a5000			중
	예) 영상편집		예) 프리미어, 캡컷, 곰믹스			중
	예) 녹음		예) Zoom H4n			상
단편영화제작계획	작성안내) 제작해 보고 싶은 영화 주제 및 간단한 줄거리 작성
참여하고 싶은분야	연출, 시나리오, 촬영, 조명, 녹음, 배우 등
사전 요청사항 / 기타의견	작성안내) 교육받고 싶은 내용, 강사/강의에 바라는 점 작성
초상권 사용동의서	본인은 ｢2025. 충북청소년 영화제작 캠프｣ 운영을 위한 영상 촬영, 제작영상 온라인 업로드, 홍보 및 교육시 배포 등의 초상권 사용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
개인정보 수집이용 및 제3자 제공사항 동의	1) 충청북도교육청미디어교육센터는 충북청소년 영화제작 캠프와 관련하여 참가자의 관리, 심사, 교육 및 행사 운영을 위해「개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조, 제23조, 제24조」에 따라 개인정보를 활용합니다. 2) 개인정보항목: 사진, 생년월일, 이름, 성별, 학교, 학년, 반, 휴대전화, 이메일 등 3) 제3자 제공 동의: 행사 운영 위탁용역 업체, 여행자 보험사 4) 개인정보 처리 및 보유 기간: 활동 종료 후 1년 5) 행사운영을 위해 최소한의 개인정보를 수집하고 있으나, 이에 동의하지 않으실 수 있으며, 동의하지 않을 경우 참가신청이 제한 될 수 있습니다. 본인은 2025년 충북청소년 영화제작 캠프 참가 신청을 위하여 충청북도교육청미디어 교육센터에서 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
유의사항	1) 참가 신청 후 무단 결석 및 무단 취소 시 추후 진행되는 프로그램 신청에 제약이 있을 수 있습니다. 2) 결과물의 경우 충청북도교육청미디어교육센터에서 홍보 및 전시 목적으로 사용됩니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
위 내용에 허위사실이 없으며, 충청북도교육청미디어교육센터의 「2025. 충북청소년 영화제작 캠프」참가를 신청합니다. 2025년 월 일 신청자 (인) ※ 만 14세 미만 학생의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다. 법정대리인(보호자) 성명 : (서명) 관계 : 충청북도교육청미디어교육센터 귀중