[붙임 3] 참가신청서

2026. 충북 미디어동아리 참가신청서	초등 미디어 동아리 ‘톡!톡! 키즈미디어’ □ (초 5~ 6학년) 충북학생 방송동아리 ‘공감뉴스(제작단)’ □ (중 1~3학년) □ (고 1~ 3학년)

신청자	성명		생년월일			성별	남여
	소속학교명	00중학교	휴대전화		(본인) 010-0000-0000
					(보호자) 010-000-0000
	학년-반-번호	2-1-10	e-mail
활동 계획
신청동기 및 참가목적	작성안내) 본 프로그램에 참가신청하게 된 계기, 동기 및 목적 - 이하 “작성안내”는 삭제 후 작성
창작경험	작성안내) 본 프로그램 분야와 관련한 활동 및 창작경험, 경력 기술 - 콘텐츠 제작 경험 관련 업로드 플랫폼 화면 캡처 첨부 가능
프로그램 능숙도	프로그램명 작성안내) 변경, 추가 가능			활용 능력 (상·중·하)
	예) 포토샵, 일러스트			중
	예) 프리미어프로, 에프터이펙트			하
	예) 캡컷, 곰믹스, 블로, 키네마스터			상
콘텐츠 창작계획	· 본 프로그램 참여를 통해 창작･협업하고 싶은 내용 작성안내) 본 프로그램 기간 동안 기획 및 제작하고 싶은 콘텐츠 내용 작성

교육받고 싶은 부분
사전 요청사항 / 기타의견	작성안내) 강사/강의에 바라는 점 기술
유의사항	1) 프로그램 참가 신청 후 무단결석 및 무단 취소 시 추후 진행되는 프로그램 신청에 제약이 있을 수 있습니다. 2) 80% 이상 참석 및 결과물 제출자에 한해 프로그램 이수로 인정합니다. 3) 결과물 및 콘텐츠의 경우 충청북도교육청미디어교육센터에서 홍보 및 전시 목적으로 사용됩니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
위 내용에 허위사실이 없으며, 충청북도교육청미디어교육센터의 「충북 미디어동아리」과정 참가를 신청합니다. 2026년 월 일 신청자 (인) ※ 만 14세 미만 학생의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다. 법정대리인(보호자) 성명 : (서명) 관계 : 충청북도교육청미디어교육센터 귀중